산정특례 제도 혜택 및 대상 질병

 

 

 

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우리나라는 진료비 본인 부담금이 높은 중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자, 중증치매, 결핵환자 치료에 쓰이는 병원비 및 약제비의 본인 부담률을 줄여주는 산정특례제도가 있습니다. 각 질환별로 산정특례 적용기간이 달라 필요시에 재등록을 해야 하는데요.

 

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올해 2023년 부터 산정특례 적용 범위가 확대되었습니다. 확대된 산정특례제도의 혜택과 대상자 그리고 신청방법을 총정리해보도록 하겠습니다. 신청방법도 잘 정리해 놓았으니 활용해 보시길 바라며 끝까지 읽고 많은 도움 되시길 바랍니다.

 

기간이 만료되기 전 재등록을 통해 경제적 부담감을 조금이나마 줄이셨으면 좋겠습니다.

 

 

산정특례제도

산정특례제도란 높은 진료비가 발생하는 중증질환자들의 경제적 부담을 덜어주고자 환자 본인이 부담하는 진료비를 경감해주는 제도입니다.

 

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지원 대상은 암, 중증화상, 뇌혈관, 심장, 중증외상환자 등 중증질환자와 희귀 중증 난치질환자 은 물론, 외상과 중증 치매도 포합됩니다. 산정특례 대상자는 소득공제 시, 인적공제 중 장애인 공제 적용 등 세제혜택도 받을 수 있습니다.

 

산정특례는 병원에서 검사를 통해 대상 질환으로 판정을 받은 이후 소정의 양식에 따라 별도의 등록 창구나 건강보험공단 지사 등을 통해 신청할 수 있습니다.

 

대상자로 선정된 중증 질환자는 해당 질환으로 인한 입원, 검사, 기타 외래 진료를 할 때 질환에 따라 병원비의 90~100%를 지원받게 됩니다. 즉, 환자가 0~10%의 비용만 자부담하면 됩니다.​

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대상질병

지원대상자	본인일부담액
중증질환 산정특례 대상 (암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상)	5%
희귀질환 산정특례 대상	10%
중증난치질환 산정특례 대상	10%
중증치매 산정특례 대상	10%
결핵 산정특례 대상	본인부담금 면제

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①중증질환 산정특례

외래 또는 입원진료 시, 요양급여 비용 총액의 5% 본인일부부담

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②희귀질환자 산정특례

외래 또는 입원진료 시 요양급여비용 총액의 10%를 본인일부부담한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 대상이 됩니다. 단, 상세불명희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 합니다.

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③중증난치질환 산정특례

외래 또는 입원진료 시 요양급여비용 총액의 10%을 본인일부부담한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우입니다. (단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외됨.)

 

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④중증치매 산정특례

결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19) 상병으로 확진받아서 공단에 산정특례로 등록한 자입니다.

 

-적용기간 - 산정특례 적용시작일로부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지입니다.

 

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⑤잠복결핵감염 산정특례

핵예방법 제2조 제5호의 잠복결핵감염자이면서 고시 제5조의2에 따라 산정특례대상으로 등록한 사람입니다.

 

적용기간 - 산정특례 적용시작일로부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 (단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단에 따라 등록기간을 6개월 연장할 수 있음)​

 

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그리고 홈페이지에서 바로 검색을 하고 싶은 분들은 아래 링크를 통해 검색하시면 확인할 수 있습니다. ​

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helpline.kdca.go.kr

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적용기간 및 범위

①적용기간

대상질병	적용기간
암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매환자	5년
심장질환, 뇌혈관질환자	최대 30일
중증화상환자	1년
결핵	치료기간동안

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②적용범위

①입원·외래 본인부담금 (비급여, 100/100 본인부담 항목 제외)

②약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제 받는 경우도 포함

③미등록자는 입원 20%, 외래 30~60%의 본인부담률 적용

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③재등록

적용기간 종료일 3개월 전부터 재등록 신청도 가능합니다. 적용기간이 종료되어가는데 아직 완치되지 않았다면, 재등록 하셔서 완치 시점까지 산정특례제도를 이용하시면 좋을 것 같네요.

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신청방법

①'건강보험 산정특례 등록신청서' 발급

병원 진료에서 산정특례제도에 해당하는 질병을 확진받으신 경우, 의사가 발행해주는 '건강보험 산정특례 등록신청서'를 발급받아야 합니다.

 

 

​②병원 내에 비치된 "건강보험 산정특례 등록신청"를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI대행)에 등록 신청하셔야 합니다.

 

​※ 중증치매 사전승인신청(V810만 해당)

V810 중증치매 산정특례 등록 시 5년간 적용되며 연간 60일(최대 120일) 한하여 사용일수 관리. 산정특례 적용일자에 해당하는 기간별로 사전승인신청 필요. 기본 60일 사용 이후 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 60일 추가 인정

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